SOC Appeal/Grievance Form (Spanish)

EL CONDADO DE PLACER APELAR/AGRAVIO

Health and Human Services Department
La presentación de una Apelar / Agravio no afectará negativamente a los servicios que recibe en el Condado de Placer / Sierra. El cliente será contactado por el Departamento de Mejoramiento de la Calidad en los plazos requeridos. Si no desea presentar la solicitud en línea o no tiene una dirección de correo electrónico para hacerlo, comuníquese con nosotros al 916-787-8979 para presentarla por teléfono u obtener un formulario de queja en papel.
Estoy archivando a (cheque uno): Cheque “apelar” si usted ha hecho un servicio negar o ser reducido, y usted discrepa con esta decisión. Compruebe el “agravio” para saber si hay cualquier otra queja.
Clase de Servicio:
Soy (cheque uno):

Si tiene preguntas comuníquese con: Placer County Systems of Care
Quality Management Designee
101 Cirby Hills Drive
Roseville, CA 95678
Phone: 916-787-8979 or 530-886-5419
Fax: 916-872-6521